| 代表者氏名(カタカナ)※ |
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| 性別※ |
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| 携帯電話番号※ |
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| メールアドレス※ |
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| メールアドレス(確認用)※誤入力が増えています。当店から連絡できなくなりますのでご注意ください。 |
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| 希望連絡方法※ |
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| 宿泊先名 |
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| 参加コース※ |
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| 1日コースをお選びの方 |
※1日コースをお選びの方は「ランチあり」「ランチなし」のどちらかをお選びください。ランチは別途500円がかかります。 |
| 半日コースをお選びの方 |
※半日コースをお選びの方は「午前」「午後」のどちらかをお選びください。 |
| 参加ご希望日※ |
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| 送迎希望※希望する方は宿泊先をご入力ださい。 |
※本島（青の洞窟ほか）については送迎はありません。 |
| レンタル機材※ |
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| レンタル機材「あり」に設定した方のみご入力ください。下記お客様情報は全て必須項目です。 |
| お客様情報1 |
| 氏名(カタカナ) |
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| 性別 |
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| 年齢 |
歳 |
| 身長 |
cm |
| 体重 |
Kg |
| 足のサイズ |
cm |
| 視力 |
左目
右目
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| ダイビング経験 |
回 |
| お客様情報2 |
| 氏名(カタカナ) |
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| 性別 |
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| 年齢 |
歳 |
| 身長 |
cm |
| 体重 |
Kg |
| 足のサイズ |
cm |
| 視力 |
左目
右目
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| ダイビング経験 |
回 |
| お客様情報3 |
| 氏名(カタカナ) |
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| 性別 |
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| 年齢 |
歳 |
| 身長 |
cm |
| 体重 |
Kg |
| 足のサイズ |
cm |
| 視力 |
左目
右目
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| ダイビング経験 |
回 |
| お客様情報4 |
| 氏名(カタカナ) |
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| 性別 |
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| 年齢 |
歳 |
| 身長 |
cm |
| 体重 |
Kg |
| 足のサイズ |
cm |
| 視力 |
左目
右目
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| ダイビング経験 |
回 |
| ※4名以上の場合は「その他質問」欄へご記入ください。 |
| 最後にダイビングした日※年月のみ入力してください。 |
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| 当店の利用回数リピートの方は前回のご利用日時を「その他質問」でできるだけお知らせください。 |
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| その他質問何でもご質問ください。連絡方法で回答させていただきます！ |
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